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CICLOSPORINA TOPICA, avances

 

La ciclosporina A tópica 0,05% , y la enfermedad del ojo seco

La enfermedad del ojo seco es una condición generalizada  que se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades autoinmunes, en las mujeres después de la menopausia, y en los ancianos.  De acuerdo con un estudio de prevalencia de población de personas mayores de 65 años de edad o más, el 14,6% de 2.482 pacientes informaron de síntomas sugestivos de ojos secos  Extrapolando estas cifras a la población de los EE.UU. se sugiere que por lo menos 4,3 millones de estadounidenses padecen de ojo seco. De acuerdo con otro estudio basado en población, el 7,8% de 39.876 mujeres en los Estados Unidos reportó una prevalencia de la enfermedad del ojo seco, lo que sería de aproximadamente 3,2 millones de mujeres mayores de 50 años.

A pesar de estos números, el ojo seco sigue siendo subdiagnosticado , en parte debido a su clasificación y la falta de un test diagnóstico específico : el primero relacionado con la producción insuficiente de lágrimas, y el común debido a un aumento de la evaporación. Pruebas de una categoría puede ser positiva y negativa para otra categoría, sin embargo, cualquiera de estas condiciones puede conducir a la enfermedad del ojo seco. A fin de aumentar la confusión, a menudo un cruce de las condiciones existentes entre los dos grupos. Un ejemplo de esto es disfunción de las glándulas de Meibomio, que es la principal causa de la enfermedad de ojo seco por evaporación,  y también puede ocurrir en un número significativo de pacientes con deficiencia acuosa.

 

 



El diagnóstico de ojo seco se inicia con la historia clínica del paciente, un popurrí de los síntomas se ha unido a la condición y se hará constar en la historia del paciente. Además de la gran cantidad de síntomas, hay numerosas pruebas de diagnóstico . La osmolaridad de la película lagrimal, lisozima lagrimal y lactoferrina , y la citología de impresión conjuntival son pruebas útiles que se usan muy poco fuera de un contexto de investigación. El clínico general se basa en la historia clínica del paciente junto con pruebas de Schirmer, (con o sin anestesia), la tinción de la conjuntiva supravital, el tiempo de ruptura de la película lagrimal , el aclaramiento de fluoresceína en la lagrima, la altura del menisco lagrimal, y la presencia o ausencia de restos de la película lagrimal. El retraso en el aclaramiento de fluoresceína en la lágrima se informa que muestran una mejor correlación con la severidad de los síntomas de irritación ocular y queratoconjuntivitis seca.

El tiempo de ruptura es la mejor prueba de detección para la enfermedad del ojo seco. Si esta prueba es anormal, es decir, menos de 5 segundos, entonces por lo general es el resultado de algún tipo de enfermedad de la superficie ocular. En este punto, el médico ayuda a confirmar el diagnóstico de ojo seco, con el uso de la tinción de supravital (verde lisamina –VL-  es una coloracion supravital que combina las ventajas de diagnóstico de la fluoresceína y rosa de bengala ). Aparecen zonas teñidas con verde lisamina en las células epiteliales cuando no están bien protegidas por una capa de mucina de una manera similar a la rosa de bengala, y, como la fluoresceína, también zonas teñidasde celulas muertas o degeneradas . Y se evita la molestia ocular y la toxicidad corneal asociado con el uso de la rosa de bengala. Una de las ventajas del verde de lisamina  en el diagnóstico de ojo seco es la falta de dolor en la instilación de que se asocia con rosa de bengala en pacientes con queratoconjuntivitis seca, sin embargo, VL es menos sensible, y un poco más difícil de ver en el examen con lámpara de hendidura que la rosa de bengala. En la evaluación de los candidatos a la cirugía refractiva, la tinción de supravital reduce el riesgo de complicaciones y se evitan las complicaciones de la cicatrización en relación con los malos resultados de la identificación de pacientes de alto riesgo antes de la cirugía.

Se ha propuesto un sistema de clasificación para el ojo seco sobre la base de la diferenciación entre la deficiencia en la producción acuosa y la pérdida por evaporación lagrimal. Varios subgrupos en cada una de las dos categorías existentes. Sin embargo, el sistema de clasificación proporciona un punto de partida para un plan de tratamiento racional para el síndrome de ojo seco . La terapia tradicional ha incluido el uso de lágrimas artificiales para complementar la producción de lágrimas del paciente. Para los pacientes con ojo seco leve, las lágrimas artificiales han sido eficaces, mientras que para los pacientes con ojo seco severo, las monodosi sin conservantes han ganado amplia aceptación. Para pacientes en los que las lágrimas artificiales no son suficientes, temporal o permanente la oclusión del punto lagrimal con tapones o cauterización puede ser eficaz para la preservación de sus lágrimas naturales  y prolongar el efecto de las lágrimas artificiales .

Un avance importante en el ojo seco durante la última década es el reconocimiento de que la superficie ocular y glándulas lagrimales funcionan como una unidad integral . La comunicación entre estos tejidos se produce a través de un reflejo neuro- sensorial / autonómico . Los nervios sensoriales inervan la superficie ocular y la mucosa , y tienen sinapsis eferentes con los nervios autónomos en el tronco cerebral que estimula la secreción de fluido lagrimal y proteínas por las glándulas lagrimales. La sensibilidad de la superficie ocular se ha encontrado para disminuir la producción lagrimal acuosa y la disminución de  éstas en la superficie ocular. Esta disminución en la sensibilidad de la superficie del ojo seco se agrava debido a una disminución de la capacidad sensorial estimulada por lagrimeo reflejo y la disminución de las glándulas lagrimales para responder a las lesiones de la superficie ocular. Esto crea un círculo vicioso de la inflamación mediada ( infiltración  con linfocitos de células T secretoras , mediadores de la inflamación  y citoquinas en la superficie ocular )

La importancia de la inflamación en la patogénesis de la enfermedad del ojo seco también se ha dilucidado en la última década . La disminución en la producción de lágrimas provoca el aclaramiento de lágrima  y una inflamación crónica en la superficie ocular. Esta respuesta inflamatoria consiste en la infiltración de células inflamatorias de la superficie ocular, la mayor expresión de moléculas de adhesión , aumento de las concentraciones de citocinas inflamatorias en el líquido lagrimal, y una mayor actividad de las enzimas que degradan la matriz como la metalopeptidasa . Las citocinas inflamatorias y otros mediadores inflamatorios también se correlacionan positivamente con la severidad de la metaplasia escamosa conjuntival en pacientes con síndrome de Sjögren.


Informes sobre la eficacia clínica de tratamientos antiinflamatorios para el tratamiento de la enfermedad del ojo seco acreditan el principio de que la inflamación es un factor clave causante de ojo seco. Los corticosteroides tópicos se informó a mejorar los síntomas de irritación, enrojecimiento, y la gravedad de la queratoconjuntivitis seca y disminuyen los niveles de inflamación .

La ciclosporina A , un inmunomodulador muy específico que afecta a los linfocitos T sobre todo, no tiene ningún efecto sobre la PIO. La ciclosporina A no inhibe el sistema fagocítico en gran medida como los corticoesteroides, permitiendo que los  antimicrobianos del sistema inmunitario puedan combatir las infecciones. Además, la ciclosporina A no inhibe la cicatrización de heridas o  cambios en el cristalino. Esto crea un perfil de seguridad amplio para este medicamento. La ciclosporina A tópica ha sido utilizado con éxito en el tratamiento del rechazo de aloinjertos, queratoplastia y en la queratitis estromal por herpes simple ; también, en la queratoconjuntivitis vernal, en la queratitis punteada superficial de Thygeson, en el síndrome de ojo seco, en l Queratoconjuntivitis límbica superior y en las queratitis micóticas .

Dada la naturaleza inflamatoria de la enfermedad del ojo seco, y dada  la hipótesis de las propiedades anti-inflamatorias e inmunomoduladoras de la ciclosporina podría ser beneficioso en la enfermedad del ojo seco. En un ensayo aleatorio multicéntrico ,
​​se trató con Restasis (ciclosporina A tópica, Allergan ) y  se informó de una mejora significativa en los signos y síntomas de la enfermedad del ojo seco en pacientes con deficiencia acuosa y la queratoconjuntivitis seca . Otros estudios confirmaron estos hallazgos aún más, mostrando una disminución significativa en los niveles tanto de células inflamatorias y marcadores en el epitelio conjuntival permitiendo al mismo tiempo un aumento considerable el número de celulas de Goblet. No se observaron efectos secundarios sistémicos . La ciclosporina tópica ha sido un éxito en el tratamiento de pacientes con queratoconjuntivitis seca y también se ha utilizado para tratar a pacientes con disfunción de las glándulas de Meibomio . Este agente tiene perspectivas prometedoras para el tratamiento de los dos tipos de ojo seco (deficiencia acuosa y la pérdida por evaporación).

 Estudios e investigaciones indican que la ciclosporina tópica es eficaz de manera significativa en el tratamiento del ojo seco . Un estudio de 158 pacientes evaluó la efectividad en el tratamiento de pacientes con ciclosporina A tópica al 0,05% en la enfermedad ocular leve, moderada y severa . Los síntomas se midieron por el índice de enfermedades de la superficie ocular (OSDI) . Las pruebas incluyeron tiempo de ruptura lagrimal –BUT-, verde lisamina y tinción con fluoresceína, y el test de Schirmer . Una mejora del 80% en cualquiera de los signos o síntomas  se vió en pacientes con ojo seco leve que fueron tratados con ciclosporina A.

Otro estudio demostró una mejora continua de los signos y síntomas de la enfermedad del ojo seco en pacientes que reciben ciclosporina A tópica durante más de 1 año. Los pacientes que habían sido tratados exitosamente con ciclosporina A tópica se dividieron en dos grupos: un grupo fue para continuar tratamiento dos veces al día y el otro reducir la administración de la terapia de disminución de una vez al día. Ambos grupos fueron seguidos durante 6 meses. No se observaron diferencias en los signos o síntomas en ambos grupos , y ambos grupos mostraron una mejora continua. Siete pacientes de los 50 pacientes que continuaron con el tratamiento una vez al día quería volver a la dosis dos veces al día;  ninguno de los pacientes en el grupo dos veces al día cambió su régimen. Las conclusiones de ese estudio indican un beneficio continuado del tratamiento con ciclosporina A tópica con el tiempo y que después de 12 meses de la administración dos veces al día, la mayoría de los pacientes puede disminuir la dosificación de una vez al día sin inconveniente alguno en la sintomatología.

En mi propia experiencia, he visto los efectos en estos pacientes con QCS,  de la ciclosporina tópica , y son francamente alentadores; el tratamiento con ciclosporina A tópica mostró una mejoría en 3 meses con menos rosa de bengala y una OSDI de 0,22 ( una diferencia de + de 0.4). Estos pacientes demuestran que la enfermedad temprana del ojo seco responde bien a la ciclosporina tópica y que las tinciones especiales, tales como el rosa de bengala o verde lisamina puede ser el único método que va a mostrar anomalías.

Además, un estudio publicado hace unos 7 meses muestra que la remisión de larga duración de los signos y síntomas de la enfermedad del ojo seco, sucede  después de la interrupción del tratamiento . En este estudio de 379 pacientes tratados con ciclosporina A tópica, ocho, o 2,1%, había remisión de larga duración de la enfermedad después de la interrupción del tratamiento.

 

Nosotros, en nuestra clínica, estamos realizando nuevos trabajos sobre este inmunomodulador, tan prometedor para el tratamiento de patología de la superficie ocular; y estamos trabajando para mejorar su tolerancia. Es probable , que dentro de unos 6-8 meses, hayamos conseguido estos objetivos, y contribuyamos a mejorar estas patologías oftálmicas.

 


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